Síndrome da banda iliotibial


Definição

O síndrome de fricção da banda iliotibial é uma lesão por sobre-uso dos tecidos na parte distal do músculo,   na parte externa do joelho. É uma das principais causas de dor lateral do joelho nos corredores. A banda iliotibial é uma banda grossa de tecido que se extende desde a anca por aí abaixo pela parte exterior do músculo, e insere-se na tibia. A banda é crucial para a estabilização do joelho em marcha, em movimento desde a parte posterior do femur á parte anterior durante a marcha. A fricção contínua da banda sobre epicôndilo lateral femoral com a flexão e extensão repetida do joelho durante a corrida pode provocar inflamação da zona. Ocasionalmente, a banda iliotibial inflama-se na sua origem proximal e causa dor. 

 

Tendões da parte externa do joelho 

Anatomia funcional 

A banda iliotibial é a condensação da fascia formada pelo músculo tensor da fascia lata e o grande glúteo. A banda iliotibial é uma grande estrutura plana que tem origem na crista ilíaca e insere-se na parte lateral da tibia proximal concretamente no tubérculo Gerdy. A banda funciona como um ligamento lateral entre o côndilo femoral lateral e a tibia na estabilização do joelho. A banda iliotibial assiste em 4 movimentos as extremidades inferiores: 

  • Abdução á articulação da anca.
  • Contribui na rotação interna da anca quando a articulação da anca é flectida 30°.
  • Ajuda na extensão do joelho quando este está a menos de 30° de flexão. 
  • Ajuda na flexão do joelho quando este se encontra a mais de 30 º de flexão. 

A banda iliotibial não está fixa ao osso, no trajeto entre el tubérculo de Gerdy e o epicôndilo femoral lateral. Esta falta de fixação permite-lhe mover-se anterior e posteriormente em flexão e extensão do joelho. Uma das hipóteses é que este movimento pode provocar que a banda friccione contra o côndilo femoral lateral causando inflamação. 

Há uma bolsa que se encontra localizada debaixo da banda iliotibial que se extende desde o epicôndilo lateral do fémur até ao tubérculo Gerdy. Esta bolsa inflama-se e causa uma sensação de cliques ou crepitação nos movimentos de flexo-extensão do joelho. A bolsa inflamada pode juntar outro componente: a tendinite da banda iliotibial. 

Biomecânica específica da corrida 

Nos corredores, o bordo posterior da banda iliotibial choca contra o epicôndilo lateral do fémur imediatamente depois que o pé bate no ciclo da marcha. Esta fricção produz-se nos ou ligeiramente a baixo dos 30° de flexão do joelho. Ao correr em locais inclinados ou ao correr com velocidade mais lenta pode-se exacerbar o síndrome da banda iliotibial já que o joelho tende a flectir-se menos na pancada do pé. 

Causas 

O síndrome da banda iliotibial é o resultado da inflamação e irritação da parte distal do tendão iliotibial, como se esfrega contra o côndilo femoral lateral, o menos comum, a grande tuberosidade. Esta lesão por sobre-uso repetitivo ocorre com a flexão e extensão do joelho. A inflamação e irritação da banda iliotibial, também pode ocorrer por falta de flexibilidade da banda iliotibial, que pode resultar num aumento da tensão da mesma na fase de apoio da corrida. 

Este atrito excessivo pode irritar o tendão em si mesmo e/ou o tecido subjacente. 

Corredores

O bordo posterior da banda iliotibial choca contra o epicôndilo lateral do fémur até que o pé bata no chão durante o ciclo da marcha. Esta fricção produz-se em ou ligeiramente abaixo de 30° de flexão do joelho.  

O correr em terreno inclinado ou o correr a velocidades mais lentas podem exacerbar o síndrome da banda iliotibial já que o joelho tende a estar menos flectido quando o pé bate no solo. 

Correr em superficies duras e superficies inclinadas: A perna lesionada e frequentemente prejudicada é a que está na parte mais baixa, da pista. 

Sapatilhas gastas ou inadequadas. 

As extremidades inferiores e pé desalinhados – valgus ou varus alinhamento da perna ou comprimento da perna. 

Os corredores de longa distância têm uma maior incidência do síndrome da banda iliotibial que os de curta distância e os velocistas. Esta maior incidência pode dever-se a alterações na biomecânica da corrida contra o Sprint. A debilidade dos grupos musculares na cadeia cinética também pode dar lugar á aparição do síndrome da banda iliotibial. A debilidade nos abductores da articulação da anca, tais como os músculos médios glúteos pode dar lugar a maiores forças na banda iliotibial e o tensor da fascia lata. 

Os corredores de longa distância tendem a carga de calcanhar e uma fase de permanência mais proeminente e extensa em comparação com os velocistas. A banda iliotibial está submetida a maior tensão durante o primeiro terço da fase de permanência. 

 As causas da fricção excessiva incluem fatores biomecânicos predisponentes e sobre-uso. 

Factores de Risco 

Um fator de risco é algo que aumenta a possibilidade de adequirir uma doença ou uma condicionante. Os fatores de risco para o síndrome da banda iliotibial incluem: Tabela I

Fisiopatologia 

A banda iliotibial é uma faixa densa de tecido fibroso que tem a asua origem na espinha iliaca antero-superior e extende-se pela parte lateral do musculo até ao joelho. Insere-se no côndilo tibial lateral (no tuberculo de Gerdy) e na parte distal do fémur. Quando o joelho se extende, a banda iliotibial é anterior ao côndilo lateral do femur. Quando o joelho flete mais de 30°, a banda iliotibial é posterior ao côndilo femoral lateral. 

Clínica

Sintomas

A queixa inicial primária em pacientes com o síndrome da banda iliotibial é dor surda, difusa sobre a parte lateral do joelho. Estes pacientes não conseguem com frequência, indicar uma área específica da dor, e tendem a utilizar a palma da mão para indicar a zona da dor, sobre toda a parte lateral do joelho. Contudo, em alguns casos, a apresentação dos síntomas é de dor na anca no grande trocánter. 

Dor com actividade 

Típicamente, o paciente com síndrome da banda iliotibial apresenta-se com uma dor de inicio insidioso na parte lateral do joelho que começa depois de terminar uma corrida ou de vários minutos depois de iniciada, com tudo, como a banda iliotibial se irrita cada vez mais, os sintomas começam típicamente logo que começar uma sessão de exercicio e podem até persistir quando a pessoa está em descanso. 

  • Na fase inicial da lesão, a dor pode desaparecer geralmente depois de terminar a corrida.
  • Se o atleta contínua a correr, a dor pode progredir e estar presente durante o caminhar e entre as sessões de treino. 
  • A dor localizada sobre o epicôndilo femoral lateral: Com tempo e a actividade continuada, o sofrimento lateral inicial progride num mal estar mais doloroso, mais agudo, e localizado sobre o epicôndilo femoral lateral e/ou o tubérculo tibial lateral 
  • O atleta é capaz de localizar a dor lateral do joelho aproximadamente 2 centímetros sobre a interlínha articular lateral. 
  • Em pacientes não tratados, eventualmente, a dor pode irradiar à tibia distal, barriga da perna, e até a parte lateral do músculo. 

Dor ao subir escadas e correr em declives 

Dor ao subir escadas e correr declives é comum, quando corre alargando a passada, ou ao permanecer sentado durante longos períodos de tempo com o joelho em posição flectida. 

A dor pode aparecer com qualquer actividade que com suporte de carga que coloque o joelho em, aproximadamente, 30° de flexão. 

Dor em repouso 

A dor em repouso associa-se geralmente a tendinites severas, rotura do menisco lateral, contusão do côndilo femoral lateral, ou lesão da cartilagem.

Em qualquer caso, a dor em repouso, e se não houver  historia de trauma agudo ou repetido, deve-se investigar para descartar a possibilidade de neoplasia, infecção, ou artropatia inflamatoria. 

Exploração física 

Marcha anormal: O paciente pode caminhar com o joelho em extensão, já que desta forma evita o roçar do tendão no epicôndilo femoral lateral. 

Pode-se observar inchaço, ainda que não seja frequente, na banda iliotibial distal, e a palpação cuidadosa do membro afetado pode revelar pontos gatilho multiplos no vasto lateral, o glúteo médio, o o bíceps femoral. 

Pode haver estalos ou crepitação quando o joelho passa de flexão a extensão. 

Deve-se determinar a força da extremidade inferior, em particular nos músculos extensores, flexores do joelho e os abductores da anca. Á debilidade nestes grupos musculares associou-se o desenvolvimento do síndrome da banda iliotibial. 

Observa-se um ponto hipersensivel á palpação do epicôndilo femoral lateral, assim como com a palpação de um ponto situado a 2-4 cm acima da linha articular lateral e no tubérculo de Gerdy.

 A hipersensibilidade é com frequência pior quando o paciente está numa posicição de extensão do joelho e dobra a 30 graus. Neste ângulo, a banda iliotibial resvala sobre o côndilo femoral e está na tensão máxima; assim se reproduzem os síntomas do paciente. 

Reprodução da dor: A dor pode ser provocada com flexão do joelho a 30°, enquanto se aplica um stress varo no joelho. 

Teste de compressão de Noble. Este teste faz-se com o paciente em decúbito supino. O dedo pulgar do explorador põe-se sobre o côndilo femoral lateral e faz-se uma flexo-extensão activa do joelho. A dor máxima aparece quando o joelho está numa flexão de 30º.

A prova de Ober pode ser utilizada para determinar a flexibilidade ou aperto da banda iliotibial (Quadro 2). O paciente encontra-se sobre o lado são. Faz abdução sobre a perna lesionada e flexão do joelho a 90º, mantendo ao mesmo tempo a articulação da anca em posição neutra para relaxar a banda iliotibial. 

Na continuação solta-se a perna que está em abdução. Se a abnad iliotibial é normal, o músculo à adução da coxa, irá cair em direção à adução da coxa. 

No entanto, se houver contratura da fáscia lata ou banda iliotibial, abdução da coxa vai ficar quando você soltar a perna. 

Outra forma de fazer a prova de Ober: 

O paciente permanece tombado sobre o lado bom. A anca e o joelho fletem-se a 90º. Se a banda iliotibial está contracturada, o paciente tem dificuldade para aduzir a pierna mais distante da linha média, e pode sentir dor na parte lateral do joelho (picadas)

Prova de Renne. Aparição espontânea da dor quando o individuo se coloca em apoio unipodal sobre o lado afetado, com o joelho flectido entre 30 a 40 graus.

Diagnóstico 

O diagnóstico baseia-se na história clínica e na exploração física. Se há alguma duvida ou se suspeita de outra patologia, a RM pode ajudar e proporcionar informação adicional sobre tudo nos pacientes com indicação cirurgica. Em pacientes com síndrome da banda iliotibial, a ressonância magnética mostra uma banda iliotibial espessa sobre o epicôndilo femoral lateral e deteta muitas vezes liquido numa região profunda da banda ilitibial.

 

 Tratamento

O tratamento geralmente é conservador e requer medicação anti-inflamatória, frio local depois da atividade, modificação da atividade, repouso relativo ou diminuição da intensidade do treino, massagem, alongamento e potênciação do membro afetado. A meta é reduzir ao minimo da fricção da banda iliotibial sobre o côndilo femoral.

Programa de reabilitação

Equanto diminui a inflamação aguda, o paciente deve começar um regime de alongamentos que se centre na banda iliotibial assim como nos flexores da anca e os flexores plantares. Os alongamentos comuns da banda iliotibial (figuras siguintes) demonstraram-se eficazes no alcance desse objetivo. Num estudo em atletas demonstrou-se a sua eficácia, mas estes atletas não tinham síndrome da banda iliotibial. Embora este estudo demonstre ser eficaz para alongar a banda iliotibial, os participantes no estudo não tinham síndrome da banda iliotibial.

Cruzar a perna lesionada por trás e inclina-la para o lado não lesionado. Este alongtamento faz- se melhor com os braços sobre a cabeça, criando um “arco” desde o tornozelo a mão no lado lesionado.

Uma vez que o paciente possa realizar alongamentos sem dor, iniciar-se-á um programa de potênciação. O treino de força deve ser uma parte integral do regime de qualquer corredor; contudo, para os pacientes com síndrome da banda iliotibial, há que pôr um enfase especial na potênciação do músculo glúteo medio. Um exercicio de potênciação dirigido ao músculo glúteo medio vê-se na figura seguinte.

Suponhamos que o problema radica na perna direita. Colocar-se sobre um banquinho com as pernas retas e os joelhos juntos. O banquinho coloca-se junto a uma parede, colocar-se ao lado da pared e apoiar-se com a mão esquerda nela. Baixar o pé esquerdo para o lado do banco, de modo que a anca esquerda permaneça abaixo da direita. Tudo com as pernas retas e juntas. Além disso, o lado direito do quadril deve-se mover para fora. Baixe o pé esquerdo e empurre para cima e mover para a direita do quadril direito. Deve-se fazer cair todo o peso possivele para o interior do calcanhar do pé direito.

Isto simula o movimento natural de pronação do pé. Uma vez isto feito, flexionar o joelho direito 10-15 graus e posteriormente mover a anca repetidamente para a frente e para trás 20 cms. Este movimento deve-se fazer sem variar o ângulo de flexão do joelho, carregando o peso do corpo sobre o calcanhar apoiado, parte interna do pé direito, e o que é muito importante com a anca direita por cima da esquerda e deslocou-se para a direita, ou seja, para fora. Fazer 15 repetições do movimento frente-atrás da anca várias vezes ao dia.

É importante o uso superficial de calor e de alongamentos antes do exercício, e o uso de gelo depois da actividade. O calor deve-se aplicar antes e durante o alongamento durante pelo menos 5-10 minutos, o gelo e os tratamentos devem ser realizados com um sistema de frio aplicado na zona durante 10-15 minutos ou uma massagem de gelo, o que supõe a passagem do gelo sobre a região inflamada durante 3 -5 Minutos ou até que a área esteja adormecida.

Além disso a crioterapia, o tratamento de fisioterapia na fase aguda pode incluir modalidades tais como fonoforese ou iontoforese, para ajudar a diminuir a inflamação.

A fisioterapia é um dos pilares do tratamento do síndrome da banda iliotibial, além de reduzir a inflamação e a irritação.
O fisioterapeuta ou o médico especialista podem assessorar o atleta para modificar o seu programa de treino de forma que a terapia actue mais rápido e se vejam mais cedo os resultados. A corrida deve ser reduzida para evitar o stress da banda iliotibial.

Deve-se ter em conta o seguinte:

Nos corredores

Usar calçado adequado tambem é muito importante nos individuos com síndrome da banda iliotibial. Deve-se inspeccionar as sapatilhas de corrida para ver se o desgaste é desigual ou excessivo.

Avaliar e identificar os fatores anatómicos, que podem contribuir para um síndrome da banda iliotibial. Se há discrepância de comprimento das pernas, pode-se considerar a prescrição de uma palmilha no calcanhar. Muitos corredores têm tendência para pronação ou para supinação do pé. Se for o caso poder-se-ia prescrever uma ortotese adequada para o seu problema.

Estes corredores devem evitar correr em superficies inclinadas.

Dado que alguns casos do síndrome da banda iliotibial são causados por excesso de tensão, o fisioterapeuta pode ajudar a incorporar as técnicas de alongamento adequado no paciente na rotina do exercício. Estes exercícios concentram-se em aumentar a flexibilidade da banda iliotibial e dos músculos glúteos. Outros músculos que comumente requerem atenção para incluir a

flexibilidade dos isquiotibiais, cuadriceps, gastrocnemio, e solear.
A mobilização de partes moles e técnicas de massagem podem-se utilizar para ajudar a alargar a banda iliotibial lesionada. Antes da mobilização dos tecidos, o fisioterapeuta pode levar a cabo um tratamento com ultrasons na banda iliotibial para aumentar o fluxo sanguíneo na zona e preparar os tecidos para o alongamento.
Á medida que o paciente melhore dos seus sintomas,a fisioterapia pode progredir até a potenciação e manutenção. O fisioterapeuta deve instruir o paciente num programa de exercício que deve seguir na sua casa para melhorar a força e a resistência da anca e do joelho, assim como as costas e abdominais. O fortalecimento dos abductores da articulação da anca e flexores e extensores do joelho é um componente importante da reabilitação. Uma vez que o paciente é capaz de completar todos os exercícios de fortalecimento, sem queixas, pode regressar gradualmente ao regime de formaçaõ anterior à lesão.

corrida se reiniciará somente depois que o paciente possa realizar todos os exercicios de potenciação sem dor. O regresso á corrida deve ser gradual, começando com um passo cómodo numa superficie sem desnivel. Se o paciente puder tolerar este tipo de corrida sem dor, pode-se aumentar a quilometragem lentamente. Para a primera semana, os pacientes devem correr somente em dias alternados, començando com sprints fáceis numa superficie sem desnivel. A maioria dos pacientes melhoram num espaço de três a seis semanas se são disciplinados com as suas limitações nos alongamentos e actividade.

Para os pacientes que não respondem ao tratamento conservador, pode-se considerar a infiltração local e a cirurgia.

Infiltrações locais com corticosteroides

Pode estar indicado em pacientes que não respondem aos alongamentos, fisioterapia, e modificação do exercicio.

Se a pesar de todos estes tratamentos, o paciente continua sem melhoras, então está indicada a cirurgia.

Intervenção cirúrgica

Existem procedimentos para a intervenção cirurgica para o síndrome da banda iliotibial recorrente que não respondeu ao tratamento conservador.

A operação pode incluir:

a libertação da parte posterior da banda iliotibial. A abordagem mais comum é a descrita por Martens, que consiste em libertar os 2 centímetros posteriores da banda iliotibial quando passa sobre o epicôndilo lateral do fémur. Num estudio retrospectivo 10 de 45 pacientes aos quais se efectuou a liberatação cirurgica da sua banda iliotibial, em 84% destes pacientes os resultados da cirurgia foram de bons a excelente. Noble descreve um procedimento que implica a liberatação do segmento posterior da banda iliotibial. Ambos os procedimentos são geralmente eficazes. Os corredores deverão ser advertidos, porém, que tal vez não possam regressar ao seu nível de competição antes da lesão. Também se realizaram Z-plastias e últimamente através de artroscopia criaram-se orificios em forma de diamante, para diminuir a tensão da banda iliotibial.(Ilizaliturri, 2006) a realização de uma osteotomia do epicôndilo femoral lateral, ou efectuar uma bursectomia.

 Prevenção

Evitar as causas do síndrome da banda iliotibial é a melhor maneira de prevenir-lo.

Isto pode incluir:

  • Aprender técnicas apropriadas de treino
  • Usar sapatilhas adequadas para cada desporto
  • Substituir as sapatilhas quando estejam gastas.
  • Estar ciente das superfícies onde se corre
  • Usar um equipamento correctamente adequado.
  • Aumentar a quilometragem e o levantamento de peso gradualmente, e no momento de levantar pesos fazer pequenos incrementos cada dia.
  • Potênciação do cuadriceps e tendões

Alongamentos da banda iliotibial.

Avaliar a possibilidade do uso de orteses no pé, caso seja necessário.

Mais exercícios

Posição de inicio

o paciente está a uma cómoda distância da parede, com os joelhos extendidos,inclina o ombro contra a parede para alongar a banda iliotibial ipsilateral.

Alongamento da banda iliotibial realizado na posição de lado.

 

Acção

1. De pé com o seu dedo do pé esquerdo tocando no seu calcanhar direito e os pés em ângulo recto. 2. Coloque as suas mãos sobre as suas ancas – utilizar as suas mãos nas suas ancas para recordar-lhe que a parte que tem que dobrar se aplica á articulação da anca,e não á parte inferior das costas. 3. A pelve está Neutra 4.fixe as escápulas. 5. Queixo levemente encolhido.

1. Manter-se nesta posição e inspirar 2. (espirar): reclinar-se à sua direita, com o movimento localizado na articulação da anca. 3. Manter-se e , inspire e sentir o alongamento no músculo tensor da fascia lata um lado do osso da anca, (que deve estar sob a mão esquerda). 4. Manter este alongamento durante 2 respirações. 5. (espirar): Volta á posição vertical. 6. Cinco vezes cada perna 7. Caminhar uns passos para permitir que o músculo tensor da fascia lata se relaxe e retorne o seu comprimento normal.


 Vista lateral
1.-Colocar a perna direita por trás da esquerda
2.-Flexionar a cintura apoiando-se sobre um suporte como uma mesa ou um móvel
3- Á medida que se flexiona o joelho esquerdo, deslizar o direito para fora por baixo do corpo. Manter o joelho direito esticado
4.-Flexionar o corpo para a perna dereita
Sentirá um alongamento ao longo de face externa da perna direita

 Vista de frente
Retirou-se a mesa para ver melhor o alongamento.
Inclina-se o corpo para a perna que se está a alongar, então esta seção terá um melhor alongamento da banda iliotibial. No exemplo, a figura é dobrada (a cintura) é dobrada para a direita da imagem.

Puxe o pé atrás de suas nádegas. Cruzando a perna boa sobre a perna ferida e pressionar para baixo, segure por 30 segundos

 Cruzando a perna lesionada na perna do lado ileso e puxe a perna tão perto de seu peito possível.

Rolo de Espuma (esquerda e abaixo): rolar a perna lesionada no rolo de espuma, adicionar gradualmente mais tempo a cada dia para ajudar a mobilizar os tecidos e quebrar o tecido da cicatriz.

Colaterais levanta o pé: Mantenha a parte de trás da perna e nádegas contra a parede. Deslize o pé em cima do muro e mantê-la elevada por 5 segundos e, em seguida, deslize para baixo. O ponto dos dedos dos pés devem olhar para baixo. Comece com um conjunto de 20 em cada perna, após 1 semana adicionar mais 5. A cada dois dias, acrescentou mais 5, uma vez que é bem tolerado até 3 séries de 20 elevações

Texto: Rui Manuel Cunha Campos