Estabilização Central e Dor Lombar

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As lesões da coluna lombar são responsáveis por dor e disfunção significativas, as quais diminuem a performance do atleta e muitas vezes o afastam da prática desportiva. Estão disponíveis várias opções terapêuticas para as patologias lombares, desde conservadoras a cirúrgicas. Os exercícios de estabilização central (core stabilization) são frequentemente recomendados para melhoria do desempenho desportivo e prevenção de lesões, existindo controvérsia sobre qual o plano de exercícios ideal. A evidência científica da associação entre instabilidade central e lesões é escassa, no entanto os programas de exercícios de estabilização central parecem ser eficazes na sua prevenção, o que tem despertado interesse e aplicação crescentes.

Biomecânica do tronco

A estabilidade é definida como a capacidade de uma estrutura se mover e manter a sua integridade ou, por outras palavras, a capacidade de regressar ao equilíbrio após uma perturbação do mesmo. O tronco, também conhecido por core corporal, região central ou complexo lombo-pélvico (Figura 1-A), é um espaço tri-dimensional com fronteiras musculares que funcionam como um elemento estabilizador e está limitado acima pelo diafragma, em baixo pelo pavimento pélvico, anteriormente pelos músculos da parede abdominal e posteriormente pelos músculos paravertebrais e glúteos.

Esta região é o centro de gravidade corporal, na qual têm início todos os movimentos funcionais, permitindo aceleração, desaceleração e estabilização dinâmica durante os mesmos. Trata-se do centro da cadeia cinética funcional e o local de controlo dinâmico que estabelece a ligação entre a estabilidade dos membros superiores e inferiores. Permite produção, transferência e controlo de forças e movimento dos segmentos distais da cadeia cinética. Apesar dos elementos estáticos (ossos, articulações e ligamentos do abdómen, coluna vertebral, bacia e ancas) contribuírem para a estabilidade central, esta é sobretudo garantida pela função dinâmica dos elementos musculares (Figura 1-B).

Estes últimos são responsáveis pela criação e transferência de forças entre os segmentos corporais, garantindo suporte para atividade física e contribuindo para a desempenho do atleta. A importância da musculatura do tronco é evidente no desporto, na medida em que o nível de ativação dos principais músculos dos membros é coordenado pelo nível de ativação dos músculos estabilizadores centrais, sendo este o componente primário de todo o movimento funcional.

Todos os músculos estabilizadores centrais têm características semelhantes: são profundos, mono-articulares e têm inserções segmentares. São ativados de forma involuntária 30 a 50 milisegundos antes do início do movimento voluntário das extremidades, permitindo ajustes posturais do tronco e manter a coluna lombar como um cilindro rígido em posição neutra, independentemente da carga e direção do movimento, o que garante um movimento final mais harmonioso com gasto energético mínimo.

Em suma, os músculos profundos garantem um suporte estável do tronco e aliviam a carga sobre a coluna vertebral, permitindo que os músculos superficiais executem o movimento propriamente dito Assim, uma disfunção da biomecânica muscular desta região resulta em redução da estabilidade central, que pode provocar diminuição da performance desportiva e aumento do risco de lesões, tanto da coluna vertebral como dos membros inferiores. Vários estudos demonstram que na lombalgia crónica há alteração dos padrões de recrutamento dos músculos do tronco e que os exercícios de estabilização central são eficazes no seu tratamento.

Exercícios de estabilização centra

O programa de estabilização é um método de tratamento e de prevenção de lesões que vem sendo cada vez mais utilizado na traumatologia desportiva. A estabilização é o processo de diminuir movimentos (anormais ou excessivos) potencialmente lesivos entre superfícies articulares e tem como filosofia que para uma mobilidade distal eficaz há necessidade de garantir estabilização proximal.

A estabilidade central é um mecanismo de proteção e de manutenção da região corporal central neutra durante movimentos das extremidades. Este mecanismo é realizado de forma automática pela musculatura do complexo lombo-pélvico e depende da integração dos seguintes fatores: o controlo neuro-muscular e propriocetivo, a contração muscular voluntária e a tensão cápsulo-ligamentar

 Na estabilização da coluna vertebral procura-se, através de exercícios de promoção da resistência e força dos músculos centrais, aumentar a estabilidade de segmentos vertebrais, promovendo equilíbrio entre o tronco e as extremidades proximais e distais. Pretende-se assim obter melhor controlo e coordenação neuromusculares e consequentemente movimentos mais eficientes.

Em 1989, Bergmark dividiu os músculos estabilizadores da coluna vertebral em músculos locais (o transverso abdominal e o paravertebral multífido) e em músculos globais (eretor da coluna, quadrado lombar, oblíquos e reto abdominal), sistema que se continua a usar atualmente. Nenhum destes músculos contribui individualmente mais que 30% para a estabilidade da coluna lombar, sendo esta garantida pela ativação sincronizada de toda a cintura muscular do tronco. A contribuição relativa de cada músculo muda continuamente de acordo com cada movimento. Existe tendência para um foco cada vez maior na importância do músculo transverso abdominal como estabilizador da coluna lombar, estando muitas vezes a sua insuficiência associada a dor lombar.

Um estudo verificou que o transverso abdominal é o primeiro músculo central a ser ativado, garantindo um suporte firme para os movimentos dos membros inferiores. Os exercícios de estabilização lombar constituem uma opção terapêutica válida em vários contextos clínicos, dos quais se destaca  a lombalgia crónica, com ou sem patologia estrutural identificada, nomeadamente discopatia, espondiloartrose, espondilólise, espondilolistese, desvios ligeiros de estática e em patologia traumática da coluna vertebral18,22. As contraindicações formais à sua realização incluem lesões vertebrais agudas, compromisso neurológico, patologia infeciosa e tumoral.

Na prática não é vantajoso iniciar um programa de estabilização lombar durante a fase aguda de uma dor lombar. Importa realçar que a prescrição de um programa de estabilização central deve ser feita com base numa avaliação funcional prévia dos défices de força, flexibilidade e equilíbrio. Quando aplicados com indicação correta, os exercícios de estabiliza- ção central permitem diminuir a dor lombar, melhorar a função muscular e a funcionalidade, promover estabilidade, e como tal prevenir o aparecimento de lesões na coluna vertebral e membros inferiores. Tal como sugere o funcionamento biomecânico do tronco, existe uma relação clara entre a atividade muscular central e o movimento dos membros inferiores, sendo que a estabilidade central contribui também para a prevenção de lesões dos membros inferiores, nomeadamente patologia ligamentar do joelho e tornozelo.

O programa deve ser estruturado com bases científicas, ser sistemático, progressivo e funcional, com componente de treino propriocetivo e com um ambiente provocativo mas controlado. De modo geral, inicia-se pela aprendizagem da recruta e individualização dos músculos estabilizadores apropriados, dissociando os seus movimentos das extremidades corporais. Seguidamente é efetuado treino da capacidade de manter a sua contração e de contrair automaticamente com outros sinergistas. A progressão das etapas deve ser do simples para o complexo, do lento para o rápido, do estável para o instável, de ligeira para muita força, do geral para o específico, da execução correta para o aumento da intensidade.

Os exercícios são geralmente iniciados em plano reto e em posições estáveis (tais como deitado ou em 4 apoios), progredindo para planos multi-dimensionais e posições mais funcionais, como sentado ou em ortostatismo. No final, o objetivo é incorporar o padrão motor de contração da unidade interna adequado para suporte e proteção da coluna vertebral, aplicando-o nas atividades da vida diária e na atividade desportiva.

Existem dois tipos de planos populares de estabilização central, que diferem em termos de interpretação do papel biomecânico dos músculos estabilizadores da coluna, locais e globais. Um dos planos foca-se no treino dos músculos locais e envolve o exercício de contração do transverso abdominal ou manobra de draw-in (Figura 2 – A), que deve ser iniciado em 4 apoios com a coluna vertebral em posição neutra e depois ser realizado em várias posições1,. De seguida pode- -se passar a outros exercícios de estabilização, como a ponte (Figura 2 – B) e o perdigueiro (bird-dog) (Figura 2 – C), sendo que o draw-in deve ser realizado com cada exercício de modo a se provocar contração do transverso abdominal e do multífido, sem ativação dos músculos globais.

De acordo com os defensores deste plano, os músculos regionais são superiores aos globais no controlo das cargas sobre a coluna vertebral, sendo que a ativação precoce dos músculos globais pode sobrecarregar a coluna e consequentemente os músculos locais com forças compressivas excessivas que prejudicam o programa de reabilitação.

O outro plano de exercícios defende que a estabilidade da coluna lombar envolve todos os músculos centrais e não só os locais1,. Consideram ainda que a contribuição de cada músculo para a estabilidade da coluna vertebral depende do tipo de movimento e atividade, como tal o programa de reabilitação deve incluir exercícios que ativem os músculos centrais em várias posições. De acordo com McGill S., a co-ativação abdominal global ou bracing abdominal  é superior à manobra de draw-in, uma vez que ativa isometricamente todos os músculos abdominais e não só o transverso abdominal24. Além deste, outros testes aplicados neste programa são a ponte lateral, o perdigueiro (bird-dog), o exercício abdominal curl-up e a manobra dos extensores da coluna  1,24. Uma revisão da literatura que comparou estes dois planos de estabilização central verificou que ambos os programas são eficazes no tratamento da dor lombar (sub- -aguda e crónica) e que não existem diferenças significativas entre eles no que diz respeito a alívio da dor e melhoria funcional Conclusão O objetivo final de um programa de estabilização central deve ser a melhoria automática do sinergismo da musculatura do tronco, permitindo aumentar a qualidade de desempenho tanto em atividades da vida diária como em atividades desportivas específicas. Trata-se de exercícios com interesse crescente, uma vez que têm bons resultados não só no tratamento e na reabilita- ção da dor lombar, como também na melhoria da performance do atleta e prevenção de lesões da coluna vertebral e membros inferiores. São necessários mais estudos comparativos de modo a esclarecer qual o programa de exercícios ideal em termos de estabilização central.

Revista de Medicina Desportiva